Par Forest Tennant, MD, DrPH
A morte súbita e inesperada pode ocorrer em um paciente com dor crônica intensa, e o evento terminal pode não estar relacionado à terapia médica. Felizmente, a morte súbita não é tão comum em pacientes com dor como nos anos anteriores, possivelmente devido ao melhor acesso a pelo menos alguns tratamentos. No entanto, a morte súbita ainda ocorre e os médicos precisam saber como reconhecer um paciente em “risco”.
A morte súbita e inesperada de dor severa não é apreciada, já que muitos observadores ainda vêem a dor severa como um incômodo inofensivo ao invés de um desastre fisiológico potencial. Em muitos casos, pouco antes da morte, o paciente informa à família que está se sentindo pior do que o normal e busca alívio na cama ou no sofá. Infelizmente, alguns desses pacientes não acordam. Outros pacientes morrem durante o sono, sem aviso, ou são encontrados caídos no chão. A agressiva toxicologia da medicina moderna e os procedimentos forenses após a morte contribuíram para a incompreensão da ameaça de morte causada pela dor. Em alguns casos, um paciente com dor e devidamente tratado com um opioide ou outro agente com risco de overdose ou abuso morreu inesperada e inesperadamente. Drogas foram encontradas em fluidos corporais após a morte,
Parte deste artigo busca chamar a atenção para o fato de que a mera descoberta de drogas de abuso na autópsia não significa necessariamente que as drogas tenham causado morte. Na verdade, as drogas podem ter retardado a morte. Alguns médicos foram falsamente acusados de causar a morte como resultado do tratamento excessivo, quando o tratamento insuficiente da dor pode na verdade ter causado a morte. Além disso, os níveis sanguíneos de opioides avaliados na autópsia de um paciente falecido repentinamente são muitas vezes incorretamente considerados como uma overdose acidental, porque o patologista não sabe que os pacientes que sofrem de dor crônica com uma dose estável de opioides podem trabalhar totalmente com os níveis séricos de 1Clique aqui para visitar a loja e descobrir muito mais …
Os mecanismos de morte súbita e inesperada em pacientes com dor, bem como algumas medidas de proteção que os médicos devem tomar para evitar serem falsamente acusados de causar morte súbita e inesperada, são apresentados aqui. Mais importante, aqui estão algumas dicas clínicas para ajudar o paciente com dor crônica que está sob alto risco de morte súbita e inesperada para que um tratamento mais agressivo da dor possa ser feito.
Uma breve história anedótica
Como estudante de medicina na Universidade do Kansas no início dos anos 1960, tive que fazer um curso de preceptoria em todo o país com um médico do interior. Um dia, ao passarmos pelo asilo, ouvi a esposa de um fazendeiro dizer: “A dor matou minha mãe ontem à noite”. Desde então, ouvi várias vezes que a dor matou um ente querido. O folclore freqüentemente menciona que as pessoas morrem “de” dor, bem como “de” dor. No entanto, existem poucos detalhes escritos sobre esses eventos.
Nos primeiros anos de minha prática de dor, que comecei em 1975, muitos pacientes morreram repentina e inesperadamente. Isso raramente acontece comigo hoje em dia porque aprendi a “esperar o inesperado” e a identificar pacientes com alto risco de morte súbita. Nos últimos anos, investiguei uma série de ações judiciais e má conduta relacionada à morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica. Em alguns desses casos, os médicos foram acusados de prescrever ou prescrever medicamentos e de causar morte súbita e inesperada, mesmo que o paciente estivesse tomando doses estabilizadas de opioides e outros medicamentos por longos períodos. Além disso, a autópsia não mostrou sinais de edema pulmonar (um sinal característico de sobredosagem e depressão respiratória).
Meio ambiente e causa
mortes imprevistas em pacientes com dor crônica geralmente ocorrem em casa. Às vezes, a morte está em um hospital ou centro de dependência. A história desses pacientes é bastante típica. A maioria está doente demais para sair de casa e passar muito tempo na cama ou no sofá. A morte geralmente ocorre durante o sono ou quando o paciente se levanta para ir ao banheiro. Em alguns casos, a família relata que o paciente passou um tempo extraordinário no banheiro logo antes de seu colapso e morte. No entanto, a morte súbita e inesperada pode ocorrer a qualquer hora, em qualquer lugar, como pacientes com dor que morreram repentinamente e foram encontrados repentinamente no trabalho ou em um carro.
Espasmos coronários e / ou arritmias cardíacas que levam a parada cardíaca ou assistolia são, na maioria dos casos, a causa clara de morte, já que nenhuma patologia macroscópica grosseira foi encontrada na autópsia. 2-5 A parada cardíaca instantânea parece explicar o colapso súbito ou morte durante o sono. Talvez a constipação e a defecação possam ser fatores de estresse cardíaco, pois alguns pacientes com dor morrem durante a defecação. A sepse aguda devido à insuficiência adrenal e supressão imunológica pode explicar algumas mortes súbitas.
Dois mecanismos de morte cardíaca
A dor intensa é um estresse terrível. 6,7 Ataques de dor aguda ou crônica causam a formação de glicocorticóides (cortisol, pregnenolona) e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal para conter o estresse biológico. 8,9 As catecolaminas têm efeito potente e direto no sistema cardiovascular e na taquicardia e hipertensão. dez As taxas de pulso podem geralmente atingir mais de 100 batimentos por minuto e até mais de 130 batimentos por minuto. A pressão arterial pode atingir mais de 200 mmHg na sistólica e mais de 120 mmHg na diastólica. Além da liberação de catecolaminas adrenais, as erupções cutâneas causam hiperatividade do sistema nervoso autônomo simpático, adicionando estimulação adicional à taquicardia induzida por catecolaminas e hipertensão. Os sinais físicos de hiperatividade simpática autonômica, além de taquicardia e hipertensão, podem incluir midríase (pupila dilatada), sudorese, vasoconstrição de membros frios, hiperreflexia, hipertermia, náusea, diarreia e vômitos.
